Medicare impulsa la innovación con IA: Un nuevo modelo de pago que premia resultados en salud

Un giro radical en la financiación sanitaria

El programa ACCESS (Advancing Chronic Care with Effective, Scalable Solutions) de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) ha seleccionado a 150 participantes para probar un modelo de pago impulsado por inteligencia artificial que recompensa los resultados de salud, no las actividades. Entre los elegidos se encuentra Pair Team, una empresa fundada por Neil Batlivala que ha dedicado siete años a atender a poblaciones ignoradas por Silicon Valley.

¿Cómo funciona ACCESS?

El programa, que arrancará el 5 de julio, es un plan de 10 años que cambia la forma en que Medicare paga por el cuidado de enfermedades crónicas como diabetes, hipertensión, enfermedad renal crónica, obesidad, depresión y ansiedad. En lugar de reembolsar por el tiempo con el médico, los pagos se liberan cuando los pacientes alcanzan metas medibles, como reducir la presión arterial o el dolor. “Es una transformación del modelo de pago”, afirmó Batlivala. “Antes simplemente no se podía hacer esto”.

Pair Team: tecnología al servicio de los más vulnerables

Fundada en 2019, Pair Team se enfoca en pacientes con enfermedades crónicas que además enfrentan inestabilidad de vivienda, inseguridad alimentaria o falta de transporte —aproximadamente un tercio de los estadounidenses. La empresa emplea a más de 850 profesionales clínicos y opera la mayor fuerza laboral de salud comunitaria de California. Ha recaudado unos $30 millones de inversores como Kleiner Perkins, Kraft Ventures y Next Ventures.

Un estudio revisado por pares en el Journal of General Internal Medicine demostró que su modelo integrado reduce significativamente las visitas a urgencias y hospitalizaciones evitables. Según Batlivala, “una de cada cuatro visitas al hospital y una de cada dos visitas a urgencias no ocurren cuando un paciente está bajo nuestro cuidado”.

El agente de IA Flora: la clave del escalamiento

Hace unos nueve meses, Pair Team implementó Flora, un agente de voz basado en IA que actúa como interfaz principal con los pacientes. Flora está disponible las 24 horas, realiza admisiones, coordina referencias y hace seguimiento entre visitas clínicas. Batlivala relató el caso de una mujer de 67 años que vivía en su coche, con trastorno de estrés postraumático e insuficiencia cardíaca congestiva: “Habló con Flora durante más de una hora. Fue increíble y deprimente a la vez. Flora probablemente fue la única ‘persona’ con la que había hablado en semanas”. Ahora, las conversaciones largas con Flora son rutina. “Esa es la parte de compañía”, agregó. “Y resulta que eso es realmente una intervención”.

Riesgos y desafíos del nuevo modelo

El programa ACCESS no está exento de riesgos. Los participantes manejan datos extremadamente sensibles de pacientes —conversaciones íntimas sobre vivienda, enfermedades y salud mental— en una infraestructura federal con historial de brechas de seguridad. Además, un análisis de la Oficina de Presupuesto del Congreso de 2023 encontró que el Centro de Innovación de CMS aumentó el gasto federal en $5.4 mil millones en su primera década, en lugar de generar ahorros.

Asimismo, CMS paga menos por paciente al mes de lo que muchos participantes anticipaban, lo que hace que la ecuación económica solo funcione para organizaciones que han automatizado la mayoría de sus interacciones con pacientes. Batlivala considera que esto es intencional: “Si quieres construir un modelo que realmente incentive el uso de IA, las tasas de reembolso tienen que ser bajas. La economía solo funciona si operas con un enfoque eficiente y basado en IA”.

El futuro de la atención crónica

Pair Team ya tiene acuerdos que le dan acceso a aproximadamente 500,000 pacientes potenciales y espera alcanzar el millón en tres años. Mientras tanto, la financiación de salud digital alcanzó su nivel más alto en un primer trimestre desde la pandemia, con las empresas de IA capturando la mayor parte. ACCESS, aunque poco conocido fuera de la prensa especializada en tecnología sanitaria, podría marcar un antes y un después en la forma en que Medicare integra la inteligencia artificial en el cuidado de los pacientes.