¿Puede tu seguro de salud negarse a pagar medicamentos que salvan vidas contra el cáncer? Esta es la pregunta que el residente de Doral, Pablo Langesfeld, y su familia esperan que resuelva la jueza del circuito de Miami-Dade, Migna Sanchez-Llorens.
Langesfeld, de 60 años, lucha contra un cáncer de páncreas en etapa avanzada que se ha extendido a su hígado. Su aseguradora, Oscar Health Insurance, ha rechazado repetidamente cubrir la costosa terapia de medicamentos contra el cáncer que su médico considera necesaria, argumentando que el fármaco prescrito no es médicamente necesario y no está aprobado federalmente para tratar su tipo de cáncer.
Esto ha dejado a Langesfeld sin acceso al tratamiento. El costo de bolsillo para la terapia de medicamentos es de $48,500 cada tres semanas.
“Luchar contra el cáncer ya es abrumador: el costo de la quimioterapia es brutal. Pero batallar con las negativas del seguro al mismo tiempo lo hace insoportable e increíblemente estresante para mí y mi familia”, dijo Langesfeld en un comunicado. “Ningún paciente debería tener que luchar por su vida en dos frentes”.
Algunos pueden conocer a la familia Langesfeld por su participación en los esfuerzos de memorial para recordar a las víctimas del colapso del edificio de Surfside. Pablo Langesfeld perdió a su hija y yerno en el derrumbe de 2021.
Ahora, la familia está en una batalla legal con su aseguradora de salud. El jurado la semana pasada falló a favor de Langesfeld, respondiendo “sí” en cuatro de cinco preguntas relacionadas con si la terapia de medicamentos prescrita —llamada Avmapki Fakzynja Co Pack— es apropiada para tratar su cáncer agresivo. Se espera que la jueza dictamine este jueves si la aseguradora debe pagar por la terapia.
La terapia de medicamentos que se le recetó a Langesfeld está aprobada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE.UU. (FDA) para usarse en el tratamiento del cáncer de ovario y recibió la designación de “medicamento huérfano” en 2024 para fomentar la investigación y prueba contra el cáncer de páncreas, la tercera causa principal de muerte relacionada con el cáncer en el país.
El fabricante, Verastem Oncology, dice que la combinación de medicamentos avutometinib y defactinib hasta ahora ha mostrado resultados prometedores en ensayos con pacientes con cáncer de páncreas metastásico, una condición que afecta a más de 30,000 pacientes en EE.UU. cada año.
“Hay abundante evidencia de que este medicamento es médicamente necesario para Pablo”, dijo la abogada Maria Santi, que representa a Langesfeld. “Estamos seguros de que la jueza tomará la decisión correcta”.
No es raro que los médicos usen una combinación de medicamentos durante el tratamiento del cáncer, incluidos medicamentos que no están aprobados para el tipo de cáncer que se está tratando, según el Instituto Nacional del Cáncer. Esto se debe a que “muchos medicamentos contra el cáncer son efectivos contra más de un tipo de cáncer”, y la FDA “generalmente no aprueba combinaciones de quimioterapia” debido a la gran cantidad de combinaciones diferentes.
A veces hay riesgos de seguridad y efectividad al usar medicamentos “off-label”, aunque los médicos a menudo recurren a estudios de investigación para encontrar nuevos usos para medicamentos ya aprobados. El sitio web de la Sociedad Americana del Cáncer explica que la ley federal requiere que las aseguradoras de salud “cubran terapias contra el cáncer médicamente apropiadas”, incluido el uso de medicamentos aprobados para otros tipos de cáncer si “el tratamiento ha sido probado en estudios de investigación cuidadosos y se ha escrito en libros de referencia de medicamentos o revistas médicas de buena reputación”.
Sin embargo, tampoco es raro que las compañías de seguros declaren el uso no aprobado del medicamento como “experimental” o “de investigación” y se nieguen a pagar o reembolsar el medicamento, según la sociedad.
En el caso de Langesfeld, su médico dentro de la red prescribió Avmapki Fakzynja en diciembre “debido a intervenciones de quimioterapia fallidas” contra su cáncer de páncreas en Etapa 4, según la demanda de Langesfeld. Sus abogados argumentan en documentos judiciales que la negativa de Oscar va en contra de su propia política de cobertura, que cubre medicamentos de quimioterapia y “medicamentos médicamente necesarios para el tratamiento del cáncer” que tienen la aprobación de la FDA o “han sido estudiados en la literatura científica como seguros y efectivos para su tipo específico de cáncer”.
Oscar Health Insurance y su abogado no respondieron a las solicitudes de comentarios sobre la demanda en curso.
El hijo de Langesfeld, Martin, dijo que la familia solo está “pidiendo una aprobación simple”.
“No debería ser una lucha tan grande”, dijo.
Por ahora, Langesfeld se somete a intensas sesiones de quimioterapia semanales para intentar vencer su cáncer, según su hijo. Pero lo hace sin la ayuda adicional de la costosa terapia de medicamentos contra el cáncer que su médico recomendó. Martin Langesfeld espera que eso cambie pronto.
“Cada día que espera es otro día sin medicación”, dijo.
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