En una decisión emitida el jueves, la jueza del Circuito de Miami-Dade Migna Sanchez-Llorens ordenó a Oscar Health que autorice y cubra el medicamento oral recetado al residente de Doral Pablo Langesfeld, quien padece cáncer de páncreas en etapa 4. El fármaco, Avmapki Fakzynja Co Pack, tiene un costo de $48,500 cada tres semanas y fue prescrito por su médico de la red, el Dr. Peter Hosein del Sylvester Comprehensive Cancer Center en Miami, tras el fracaso de la quimioterapia.
La aseguradora había negado la cobertura argumentando que el medicamento era “experimental”, no médicamente necesario y no aprobado por la FDA específicamente para el cáncer de páncreas, a pesar de que cuenta con la designación de “medicamento huérfano” desde 2024. Sin embargo, la jueza consideró que la definición de “médicamente necesario” en la póliza de Oscar Health era ambigua y, según la ley de Florida, los contratos de seguro ambiguos deben interpretarse a favor del cliente.
“Esta ha sido una experiencia muy estresante y desafiante para mí y mi familia. Manejar mi salud mientras lidiamos con este proceso ha sido extremadamente difícil”, declaró Langesfeld a su equipo legal. Su hijo, Martin Langesfeld, agregó: “Ninguna persona debería tener que luchar tanto para obtener la atención médica que necesita”.
La abogada María T. Santi de Health and Medicine Law Firm, quien representó a Langesfeld junto con Todd Legon de Legon Fodiman and Sudduth, calificó el veredicto como una “gran victoria para los pacientes”. “Los médicos están siendo eclipsados por las aseguradoras que intentan dictar la atención médica de los pacientes. El médico sabe lo que es mejor para su paciente, no la aseguradora”, dijo Santi. “Esta decisión abrirá la puerta para que más pacientes con medicamentos no aprobados específicamente obtengan cobertura”.
El fallo de la jueza se produce semanas después de que un jurado ya se hubiera pronunciado a favor de Langesfeld, respondiendo “sí” a cuatro de cinco preguntas sobre si el tratamiento era adecuado para su agresivo cáncer.
No es la primera vez que Oscar Health enfrenta demandas por violaciones de póliza. Anteriormente, un juez federal en Texas desestimó una demanda colectiva que acusaba a la aseguradora de exigir deducibles y copagos por imágenes mamarias de diagnóstico, aunque esa decisión está siendo apelada.
Para Langesfeld, la batalla ha terminado y ahora podrá añadir el costoso fármaco a su régimen de tratamiento. “Estamos muy agradecidos por el resultado. Nuestro enfoque sigue siendo la salud de mi padre y asegurarnos de que reciba la atención que sus médicos recomiendan”, concluyó su hijo.
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